COMMUNICATION DES DOCUMENTS MÉDICAUX

Le dossier médical doit contenir les informations de santé formalisées, les démarches et soins effectués, les prises de décisions du médecin en fonction du cas de chaque patient, les soins réalisés ainsi que les échanges par courrier avec les autres intervenants médecins durant la prise en charge du patient.

La constitution d’un dossier médical ainsi que sa communication ont un lien étroit. La communication du dossier médical aux patients qui en font la demande, dépend de la nature du contenu du dossier médical. Il peut s’agir de comptes-rendus d’examens et/ou de documents formalisés. Le dossier médical se divise en trois grandes parties :

• • L’observation médicale qui contient les antécédents médicaux du patient, les avis du médecin et/ou les avis spécialisés,
  • Le suivi des infirmiers contenant les feuilles de température, de tension artérielle, etc. et les fiches de liaison,
  • Les résultats des examens complémentaires comme l’imagerie (radiographies, scanners, IRM…), les résultats des analyses biologiques et/ou anatomopathologiques…

La conservation des documents médicaux originaux par le patient est toujours conseillée, donc toutes les pièces en rapport avec l’accident ou la maladie, aussi bien les lettres reçues que les lettres envoyées. N’envoyez que des copies.

Selon la demande du médecin conseil, le patient doit constituer le dossier relatif à un accident corporel ou à une maladie, afin de le présenter au médecin expert. Entre autres :

• • Le certificat médical initial :  celui-ci est effectué par le premier médecin ayant examiné le patient après l’accident. Il évalue l’étendue des blessures initiales. C’est une preuve de lien entre l’accident et les préjudices corporels.
  • Le certificat médical d’aptitude délivré par le médecin du travail : Il s’agit soit d’un certificat médical d’inaptitude, soit un certificat d’aptitude à exercer une profession, soit encore d’une aptitude avec réserves : adaptation du poste de travail. Ces pièces sont d’une importance capitale pour l’expertise médicale.
  • La lettre de licenciement (s’il y en a) en cas d’inaptitude médicale au poste. La lettre de licenciement doit être délivrée par l’employeur en vue d’un licenciement pour inaptitude médicale au poste, si aucun autre poste adapté n’a pu être trouvé dans l’entreprise.
  • Les prescriptions médicales : ce sont les prescriptions liés aux différents traitements à suivre. Cela peut être des médicaments, une réadaptation fonctionnelle ou rééducation.
  • Les comptes rendus opératoires et d’hospitalisations : En cas de demande de dossier médical, le service hospitalier dans lequel a séjourné le patient, doit lui remettre les comptes rendus de l’hôpital.
  • Le certificat de consolidation pour le cas d’un patient stabilisé : Dans le cas où l’état du patient est stabilisé, un médecin lui remet un certificat de consolidation. Celui-ci doit décrire la liste de toutes les séquelles du patient.
  • Les résultats d’imageries : radiographies, scanners (tomodensitométrie), IRM.
  • Les différents courriers, les décisions, les classements en catégorie d’invalidité, les pensions et les échanges avec la sécurité sociale,

Pour un patient majeur, la communication des résultats médicaux est définie par l’article 6211-2 du code de la Santé publique. Si le patient n’a pas formulé une opposition écrite, les résultats doivent être communiqués au patient et au prescripteur. Ils peuvent également être adressés à un médecin désigné par le patient.

Toute demande d’accès au dossier médical doit être adressée :

• • au médecin traitant ou spécialiste libéral,
  • à la direction de l’établissement de santé, dans le cas d’un hôpital ou d’une clinique.

La demande doit être faite par oral ou par écrit, si besoin par recommandé avec accusé de réception, pour garder la trace d’une date précise de la demande.

Pour communiquer un dossier médical récent, le médecin ou l’établissement de soin du patient disposent d’un délai de 8 jours. Pour les dossiers archivés depuis  plus de 5 ans, le délai est de 2 mois.

Il revient au professionnel de santé de distinguer les éléments pouvant être communiqués ou non, notamment lorsque les informations ne viennent pas du patient. L’article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique autorise le patient à avoir accès à ses données médicales détenues par les professionnels ou établissement de santé et qui sont formalisées ou ayant déjà fait l’objet de demande écrite entre les professionnels de santé.

Si telle ou telle information provient d’un tiers ou si l’information concerne les tiers, le personnel de santé devra la classer en tant qu’information non-communicable. Avant toute communication, le médecin effectue un tri des informations.

La communication du dossier médical se fait souvent à la demande du patient, du personnel médical, du médecin traitant, du médecin conseil, du médecin expert indépendant, de l’avocat ou du juge… afin de l’utiliser dans les protocoles de soins, dans les démarches administratives ou judiciaires, en cas de besoin d’expertise médicale par exemple.

En général, communiquer les documents médicaux permet de :

• • Avoir accès aux informations relatives à l’état de santé du patient et à son traitement,
  • Mettre à disposition des informations utiles à la prise en charge et au suivi,
  • Avoir une traçabilité des actions médicales déjà effectuées sur le patient,
  • Continuer les soins si nécessaire,
  • Faciliter la décision thérapeutique,
  • Evaluer la qualité des soins et la tenue du dossier,
  • Gagner du temps pour l’examen du dossier suite à un accident (pour le médecin conseil, expert, assureur, avocat, juge…),
  • Avoir à temps les renseignements nécessaires pour éclaircir un litige suite à un accident corporel,
  • Avoir une idée préalable sur l’étendue du préjudice et les démarches à suivre pour une éventuelle demande d’indemnisation.
  • Préparer la mise en place d’une expertise médicale.

L’accès au dossier médical est prévu par l’article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique. Cet article stipule que peuvent avoir accès aux documents médicaux d’un patient, et uniquement avec l’accord de ce dernier suivantes :

• • Les professionnels de santé,
  • Les établissements de santé à travers les centres de santé,
  • Les services de santé des armées,
  • L’Institut national des invalides.

Sont concernés les documents formalisés ou ayant fait l’objet d’échanges écrits entre les professionnels de santé concernant les :

• • Résultats d’examen médical,
  • Comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation,
  • Protocoles et prescriptions thérapeutiques effectués,
  • Feuilles de surveillance,
  • Correspondance entre professionnels de santé…

Dans le cas d’un accident entraînant des préjudices corporels, le patient a intérêt à mettre à la disposition de l’expert son dossier médical en vue d’une expertise médicale, dans laquelle interviendront éventuellement :

• • Le ou les médecins experts, ou les cabinets d’expertise médicale,
  • Le ou les médecins conseils,
  • Le médecin conseil de l’assureur,
  • L’avocat éventuel du patient,
  • Le juge, en cas d’action judiciaire.