Expertise médicale et indemnisation d’une victime de fibromyalgie

Bien que la fibromyalgie ne soit ni une maladie des articulations ni une affection inflammatoire ou dégénérative, la douleur intense et la fatigue qu’elle occasionne, ont des conséquences négatives sur la vie courante de sa victime. Arrivé à un stade invalidant, l’indemnisation d’une victime de fibromyalgie avec incapacité ou invalidité devient une procédure prioritaire. Dans ce cas, la victime aura intérêt à faire sa demande avec l’aide du Dr Dubois, médecin expert de recours indépendant .

Qu’est-ce que la fibromyalgie ?

Le syndrome fibromyalgique est un trouble fréquent caractérisé par une douleur chronique presque dans tout le corps. Très sensible au toucher ou à la pression, la fibromyalgie est souvent accompagnée d’une fatigue intense, avec sommeil non-réparateur, maux de tête, engourdissements, sensations de fourmillements ou de gonflements des extrémités… Elle touche environ 2-5% d’individus dont plus de femmes que d’hommes.

Qu’est-ce qu’une fibromyalgie invalidante ?

Une fibromyalgie est dite invalidante lorsque le.a patient.e manifeste une asthénie fréquente ou une fatigabilité au point où le corps ne tolère plus aucun effort et que le repos n’apporte aucune réparation.

Lorsque le.a patient.e ressent de la fatigue intense au moindre effort notamment le matin, c’est que la fibromyalgie est au stade invalidant.

Est-ce que la fibromyalgie est une maladie neurologique?

Les douleurs causées par la fibromyalgie ont longtemps été associées aux mécanismes centraux (sensibilisation centrale et dysfonction des contrôles modulateurs de la douleur). Des études récentes ont soulevé la présence d’une neuropathie ou d’une pathologie des petites fibres chez certains sujets de fibromyalgie. L’origine périphérique de cette pathologie n’est donc pas à écarter.

Par ailleurs, les récentes imageries nucléaires cérébrales ont confirmé que la fibromyalgie est une maladie neuro-tendino-musculaire.

https://www.youtube.com/watch?v=8WSRET7MsP4

Vidéo : la fibromyalgie, une maladie à part entière.

La fibromyalgie est-elle reconnue comme maladie invalidante ?

Malgré les symptômes de la fibromyalgie tels qu’une fatigue accompagnée de douleur intense, de manque de sommeil et de dépression, les autorités sanitaires françaises ne reconnaissent pas la fibromyalgie comme étant la cause d’une invalidité importante. Par contre, dans la lettre du Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, publiée dans le J.O. (Journal Officiel) du 15/11/2007 – page 2096, les cas considérés comme graves bénéficieront d’une considération exceptionnelle.

“En ce qui concerne la prise en charge de ces traitements, il semble utile de rappeler les règles qui s’appliquent à l’ensemble des assurés (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale) et qui offrent la souplesse nécessaire à une prise en charge équitable : la fibromyalgie, dont la présentation, la gravité et l’évolution sont très variables d’un patient à l’autre, ne peut être inscrite sur la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (ALD. 30) ; en revanche, pour tout cas de fibromyalgie reconnue comme grave et nécessitant des soins coûteux par le service médical ou, en cas de refus initial, par un expert, le patient bénéficie d’une exonération du ticket modérateur (ALD. 31)”.

Est-ce que la fibromyalgie est reconnue comme handicap ?

En France, la reconnaissance de la fibromyalgie semble rester au stade d’un syndrome et non une maladie et encore moins un handicap.

Si depuis 1992, l’OMS a considéré la fibromyalgie comme une maladie, pour les autorités sanitaires françaises, il s’agit d’un ensemble de symptômes. Aussi, cette pathologie est exclue de la liste de maladies intégralement prises en charge par l’Assurance maladie.

Quels sont les droits de la victime de fibromyalgie ?

En plus des droits de se soigner après avoir connu la nature de sa maladie, le patient peut demander une aide financière pour cause de fibromyalgie en demandant l’indemnisation des préjudices causés par cette maladie. Dans ce cas, il a le droit d’être assisté par le Dr Dubois, médecin expert indépendant de recours en amont de la procédure et pendant la réunion d’expertise.

En cas d’insatisfaction par rapport à la conclusion d’expertise médicale pour l’indemnité de la victime de fibromyalgie, le patient a le droit de demander une contre-expertise avec l’aide du Dr Dubois afin de réétudier son cas.

Est-ce que on peut travailler avec la fibromyalgie ?

Si le syndrome fibromyalgique est justifié, la victime devrait demander l’avis de son médecin traitant si elle peut poursuivre son activité professionnelle ou si des aménagements sont nécessaires. Dans le cas où le médecin prescrit un arrêt de travail, c’est que le retour progressif en entreprise aiderait à améliorer son état de santé.

Les patients atteints de fibromyalgie peuvent poursuivre leurs activités avec beaucoup de difficultés alors que le repos, avec sa propriété réparatrice, aide à bien gérer les conséquences de cette pathologie.

Le médecin expert explique au patient fibromyalgique ses droits relatifs à sa vie professionnelle, les aides financières ou l’indemnisation des préjudices causés par la pathologie.

Comment obtenir l’invalidité pour fibromyalgie ?

Considérée comme une Affection de Longue Durée (ALD) et non une maladie professionnelle, cette pathologie constitue un handicap à l’activité entraînant un trouble de santé invalidant. L’obtention de l’invalidité pour fibromyalgie est soumise à des conditions.

• • La gravité de la fibromyalgie sur la capacité fonctionnelle de la victime est justifiée:
    • la fibromyalgie devient chronique et limite les capacités fonctionnelles et les activités,
    • la fibromyalgie entraîne une conséquence sociale et altèrent la qualité de la vie,
    • la fibromyalgie et l’inaptitude au travail sont dû à un handicap fonctionnel important,
    • la fibromyalgie entraîne des arrêts de travail répétitifs ou de longue durée, aboutissant à certaines catégories d’invalidités de la Sécurité sociale. C’est par exemple le cas de l’invalidité 2ème catégorie CPAM pour fibromyalgie comme pour les victimes d’accident ou de maladie d’origine non-professionnelle et qui ne peuvent plus exercer leur activité…
  • la victime n’a pas encore atteint l’âge légal de la retraite;
  • la capacité de travail ou la perte de revenus est réduite d’au moins 2/3;
  • la victime est affiliée depuis au moins 12 mois au moment de l’arrêt du travail suite à son invalidité ou au moment de la constatation de son invalidité par le médecin conseil de sa caisse d’assurance maladie,
  • la victime justifie avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le Smic horaire pendant les 12 mois précédant son arrêt de travail pour invalidité ou constatation médicale de l’invalidité.

Sur le même sujet >> Comment bénéficier d’un prévoyance en cas d’invalidité ?

Quelles sont les conditions d’indemnisation d’une victime de fibromyalgie ?

Puisque la cause de la fibromyalgie n’est pas connue, elle est donc considérée comme étant un syndrome et non une maladie. Mais, pour des questions d’indemnisation en assurance-invalidité et au sens de la police d’assurance, cette pathologie est reconnue en tant que maladie même si médicalement, il s’agit d’un syndrome.

Après l’évaluation des préjudices, la victime devrait avoir un taux d’incapacité inférieur à 80 %. Si la victime n’atteint pas ce taux, elle doit prouver une grande difficulté à se tenir debout afin de pouvoir demander une carte d’invalidité. En général, la réponse de la MDPH sera connue dans un délai de 4 mois.

Quels sont les préjudices indemnisables en cas de fibromyalgie ?

Que les conséquences de la fibromyalgie soient liées ou non à un accident ou un traumatisme, les caractères incapacitants de la pathologie sont considérés comme des préjudices indemnisables tout comme ceux des préjudices corporels:

La nature des préjudices corporels peut être différente en fonction de la perte ou du déficit occasionnés par la fibromyalgie :

• • déficits fonctionnels : la réduction du « potentiel physique, psychosensoriel, ou intellectuel »,
  • préjudice d’agrément :‍ la perte de possibilité de pratiquer les activités sportives ou de loisirs habituelles,
  • préjudice d’établissement : la perte de possibilité d’avoir une vie familiale, la possibilité de se marier et d’avoir des enfants,
  • préjudices sexuels: la perte de capacité d’avoir une vie sexuelle ou de procréer,

Barème et taux d’invalidité pour une fibromyalgie

Barème indicatif de souffrances endurées (pretium doloris)

Souffrances endurées à l’échelle de 1 à 7	Montant correspondant en Euros
1/7	1 000
2/7	1 500
3/7	2 500
4/7	4 500
5/7	8 000
6/7	15 000
7/7	25 000

Barème financier indicatif d’indemnisation d’AIPP ou DFP

Taux d’AIPP = DFP	Fourchette d’indemnisation en euro
15%	10 000 à 25000
25%	20 000 à 40 000
50%	100 000 à 150 000
80%	240 000 à 320 000

Type de préjudice	Montant correspondant en euros
Préjudice d’agrément	entre 1 500 à 5 000
Préjudice sexuel	autour de 15 000

Ces tableaux ne sont qu’à titre indicatif, tirés du droit commun, et ne s’appliquent pas forcement aux fibromyalgies tant les situations individuelles sont différentes et les barèmes utilisés variables selon les contrats, la législation sociale, ou les Cours d’Appel.

Objectif et déroulement d’une expertise médicale et indemnisation d’une victime de fibromyalgie avec le Dr Dubois

L’objectif final de l’expertise médicale avec le Dr Dubois, médecin expert de la victime est de permettre l’indemnisation des préjudices subis par la victime de fibromyalgie si elle y a droit. La présence du Dr Dubois rassure l’expertisé durant l’évaluation des préjudices ainsi que lors des éventuelles interventions pendant la réunion d’expertise.

L’expertise médicale pour l’indemnisation de la victime de fibromyalgie se déroule comme suit:

1. Présence de la victime, accompagnée du Dr Dubois, son médecin expert médical au rendez-vous d’expertise médicale,
2. Présentation des intervenants et leurs missions respectives : médecin expert d’assurance, médecin expert de la victime, l’autre partie en cas d’accident pouvant être à l’origine de la fibromyalgie,…
3. Remise et lecture des doléances de la victime,
4. Reconstitution de l’évolution de la maladie,
5. Définition des souffrances physiques ou psychiques endurées,
6. Description des étapes de soins, traitements ou rééducation effectués,
7. Recherche des antécédents de santé pouvant être en rapport avec la pathologie ou avoir des conséquences fonctionnelles occasionnées et qui devraient faire l’objet d’une expertise médicale.
8. Examen médical du médecin expert de l’assurance en présence du Dr Dubois,
9. Réalisation d’une évaluation tridimensionnelle dont les volets lésionnels, fonctionnels et situationnels.
10. Rédaction du pré-rapport d’examen médical pour expertise médicale de fibromyalgie,
11. Lecture et réception des remarques ou opposition du côté de la victime,
12. Rédaction du rapport d’expertise médicale définitif.

Le Dr Dubois se charge de l’organisation complète des dossiers de ses patients, que ce soit en amont ou en aval de la procédure. Les patients ont ainsi la possibilité de le contacter à tout moment, par téléphone ou par e-mail, pour obtenir des informations précises et régulières sur l’état d’avancement de leur dossier.